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1 フェイスシート令和7年1月13日受付訪問・電話・来所・その他 ( ）相談受付者鈴木和彦アセスメントの理由初回更新区変悪化改善退院退所その他 ( ) 本人氏名加藤倫子女・男年齢Ｍ Т Ｓ 13年9月20日生れ（ 87 歳）住所緊急連絡先相　談　者相談経路（紹介者）居宅サービス計画作成依頼の届出〒 203-0032 東京都東久留米市前沢5－29－2 ☎ 042-473-2469 携帯氏名加藤凱信女・男年齢（歳）本人との続柄（夫）住所〒203-0032　東京都東久留米市前沢 5－29－2 042-473-2469 ☎ 携帯氏名加藤信一郎女・男年齢（歳）本人との続柄（ご長男様）住所〒203-0032　東京都東久留米市前沢 5－29－2 ☎ 携帯 042-473-2469 090-4200-9476 陽だまり東久留米　笹沢昌之CMより届出年月日令和7年1月14日相談内容 (主訴／本人・家族の希望・困っていることや不安、思い) これまでの生活の経過（本人）希望やしてみたいことを伺う⇒書道をやりたい。琴を弾けるようになりたい。 3人の子育てを終えると保育園で保育の仕事をされていた。また琴、茶道、書道に精通しており、茶道は師範のお免状を取得している。平成18年7月に低血糖による昏睡で入院。血糖コントロールにて約2か月後に退院。その頃より物忘れが目立つようになる。平成24年5月、アルツハイマー型認知症の初期診断を受ける。平成25年よりアリセプト服用開始。令和3年6月著しい認知機能の低下を認める。令和5年7月気管支炎・脳動脈瘤・狭心症の既往もあり。介護保険制度利用。令和6年1月転倒（陳旧性肋骨骨折・鎖骨筋部骨折）（家族および介護者）夫：物忘れが進んで自分でできることが減ってきた。特にトイレは自分でできないので私が介護している。昨年は転んで頭も打った。転ばないよう歩いてほしい。高額介護サービス費該当要介護認定利用者負担（ □ 第4段階(現役並み所得) □ 第4段階(一般) □ 第3段階 □ 第2段階 □ 第1段階 ) 済 → 非該当 • 事業対象者 • 要支援 1・ 2 要介護 1・ 2・ 3・ 4・ 5 認定日令和6年3月4日未（見込み） → 非該当 • 事業対象者 • 要支援 1・ 2 要介護 1・ 2・ 3・ 4・ 5 身障手帳 □ ■有無等　級　　　種　　　級　療育手帳 □ ■有無程　度精神障害者保健福祉手帳 □ ■有無等　級　　　　　級障害福祉サービス受給者証の有無 □ ■有無自立支援医療受給者証の有無 □ ■有無障害程度区分→（交付日交付日交付日年　　月年　　月年　　月 ) 日常生活自立度寝たきり自立・ J1・ J2・ A1・ A2・ B1・ B2・ C1・ C2 認知症自立・ Ⅰ・ Ⅱa・ Ⅱb・ Ⅲa・ Ⅲb・ Ⅳ・Ｍ判定者宮島　加那　医（機関名桜町病院宮島　加那　医（機関名桜町病院判定日））令和6年2月13日令和6年2月13日アセスメント実施日令和7年1月13日 – 1 – 〔全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成〕 2 家族状況とインフォーマルな支援の状況家族構成と介護状況家族構成図家族の介護の状況・問題点夫、長男と3人で暮らしている。長女は都内、次女は他県在住。長男は在宅ワークが伴う就労についている。キーパーソンは夫。夫自身も持病があり、下肢筋力の低下はあり長距離歩行は困難。夫は日常生活の中に運動を取り入れていると話し、妻にも適応をしようとする発言が聞かれる。ベッドは手すりや柵のない市販のベッドを使用。ベッドよりの起き上がりは夫が手を引っ張るなどの介助をしている。また自宅内には手すり等の補助具はなく女性=◯ ,男性=□　分かれば横に年齢を記載本人=◎ , 回死亡=● , ■　　同居=　　で囲む　　　氏名(主たる介護者には※) 続柄同別居職の有無健康状態等特記事項 ※加藤　凱信男・女夫同・別無 90歳、下肢の痛み介護保険申請はしていない。加藤　信一郎男・女長男同・別有土山　彰子男・女長女同・別有梶原　容子男・女次女同・別有良好。良好。良好。 S37..8.5 S39.3.15 S42.2.1 男・女同・別インフォーマルな支援活用状況(親戚・近隣・友人・同僚・ボランティア・地域の団体等) 支援提供者活用している支援内容受けたい支援/必要と思われる支援特記事項 3 サービス利用状況 (令和7年1月13日時点) 在宅利用(認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。 (介護予防) 福祉用具貸与は調査時点の、特定 (介護予防) 福祉用具販売は過去6カ月の品目数を記載) □ □ □ □ □ ■ □ □ □ □ □ (介護予防)訪問介護(ホームヘルプサービス) (介護予防)訪問入浴介護 (介護予防)訪問看護 (介護予防)訪問リハビリテーション (介護予防)居宅療養管理指導 (介護予防)通所介護(デイサービス) (介護予防)通所リハビリテーション(デイケア) (介護予防)短期入所生活介護(特養等) (介護予防)短期入所療養介護(老健・診療所) (介護予防)特定施設入居者生活介護市町村特別給付 [ 月月月月月月月月月月 12 回回回回回回回日日日 ] □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (介護予防)福祉用具貸与特定(介護予防)福祉用具販売住宅改修夜間対応型訪問介護 (介護予防)認知症対応型通所介護 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 (介護予防)認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護生活支援員の訪問(日常生活自立支援事業) ふれあい・いきいきサロン品目品目ありなし月月月月月月月月日日日日日日回回 -2- [全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成] □ □ □ □ □ □ □ □ 訪問食事サービス洗濯サービス移送サービス友愛訪問老人福祉センター老人憩いの家ガイドヘルパー身障/補装具・日常生活用具 ( 月月月月月月月回回回回回回回 ) □ □ □ □ ( ( ( ( ) ) ) ) 月月月月回回回回 □ □ □ □ □ 介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設認知症対応型共同生活介護適用施設（グループホーム）特定施設入居者生活介護適用施設（ケアハウス等） □ □ □ 医療機関（医療保険適用療養病床）医療機関(療養病床以外) その他の施設施設・機関名所在地　〒 ☎ ( ( ( ) ) ) 老齢関係→ 障害関係→ 遺族・寡婦 → ■ □ □ 恩給特別障害者手当生活保護生活福祉資金貸付高齢者住宅整備資金貸付日常生活自立支援事業（地域福祉権利擁護事業) □ 成年後見制度蚰成年後見保佐 □ □ 年金 □ □ □ □ □ □ □ ⇨ 補助健康保険 □ □ □ □ ■ 国保組合健保国公共済私立学校共済後期高齢者医療 □ □ □ □ 協会けんぽ（旧・政管健保）日雇い地方共済船員 □ 労災保険→（ ) 老人保健事業 ) □ 健康手帳の交付 □ 健康診査直近の入所・入院制度利用状況成年後見人等（ 4 住宅等の状況 ■ １戸建て □ 集合住宅家屋（居室を含む）見取図 ※段差には▲を記入賃貸□ 所有■ □ 給与住宅 □ 公営住宅 □ その他（ ) 居室等の状況トイレ浴室ア. ■ 専用居室あり □ 専用居室なしイ. ■ １階 □ ２階 □ その他（）階エレベーター ⇨ □ ■ 有無ウ. □ 布団 ■ ベッド □ エ. 陽あたり □ 良 ■ ⇨ その他（ ■ 普通 □ 悪 □ 固定式ギャッチ □ 電動 ) オ. 暖房 ■ あり □ なしカ. 冷房 ■ あり □ なしア. □ 和式 ■ 洋式 □ その他（イ. 手すり □ あり ■ なし ) 室外ウ. トイレまでの段差 □ あり ■ なしア. ■ 自宅にあり □ 自宅になしイ. 手すり □ あり ■ なしウ. 浴室までの段差 □ あり ■ なし移動手段室内 □ 使用している福祉機器 ■ ↓使用している場合 □ □ □ 車いす杖その他（ □ ■ ■ 使用している福祉機器 □ ↓使用している場合 □ □ □ 車いす杖その他（ □ □ 使用していない電動車いす歩行器使用していない電動車いす歩行器 ) ) 諸設備洗濯機あり■ □ なし湯沸器あり■ □ なし冷蔵庫あり■ □ なし【周辺環境・立地環境・その他住居に関する特記事項】西武新宿線花小金井駅・西武池袋線東久留米駅よりバスで10程度の閑静な住宅街に住まわれている。築50年以上経過しており、補助具や手すりはない状況で過ごしている（手すり設置の必要性について説明。利用となる）寝室は夫と2人で使用。市販のベッドを使用しているが手すりなどはなく、夫の介助で寝起きしている。玄関上がり框の高さは20㎝ほどあり、夫のつけた手すりと踏み台はある靴の脱ぎ履きなど転倒のリスクは高い。またトイレや脱衣所、浴室内に適切な手すりの設置が必要。食卓の椅子も座面が動いてしまい、リビングのソファーは低床のため自力では起き上がれない。住環境の整えが必要。愛犬が1頭暮らしている。 – 3 – 〔全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成〕 5 本人の健康状態・受診等の状況既往歴・現症（必要に応じ「主治医意見書」を転記） ※要介護状態に関係がある既往歴および現症 ※アルツハイマー型認知症（平成18年頃） ※糖尿病、高血圧症（不詳） ※骨粗鬆症（不詳）障害等の部位（正面）（背面） △障害部位 ×欠損部位 ●褥瘡部位身長歯の状況 cm 体重 kg □ 歯あり □ 歯なし ■ 総入れ歯局部義歯 ⇒6-②生活機能(食事・排泄等) □ 【特記事項】 ※陳旧性肋骨骨折、鎖骨筋部骨折（2024年1月9日転倒）　※気管支肺炎（2023年7月入院）　※COVID-19新型コロナウィルス感染症（2023年8月入院）　※脳動脈瘤（右内頚動脈、左中大脳動脈瘤（2021年6月）⇒左前頭葉陳旧性梗塞、大脳に陳旧性微小梗塞、慢性虚血性変化、両側海馬の萎縮あり。主治医からの指導・助言事項。視力障害、聴力障害、麻痺、関節の動き、褥瘡、その他皮膚疾患(以上要介護認定項目)、外傷、内部障害、言語障害、動悸・息切れ、便秘、尿失禁、便失禁、摂食嚥下障害、口腔(炎症・痛み・出血・口臭・虫歯・不良義歯等)に留意のこと。現在の受診状況病名アルツハイマー型認知症糖尿病・高血圧症薬の有無発症時期 ※主治医意見書　を参考に記入有■ □ 無有■ □ 無有□ □ 無有□ □ 無平成18年頃不詳受診頻度 ■ 定期 ( 週・月 1 回） ■ 定期 ( 週・月 1 回） □ 不定期 □ 不定期定期 ( 週・月 □ □ 不定期回）定期 ( 週・月 □ □ 不定期回）受診状況通院■ □ 往診通院■ □ 往診 □ 通院 □ 往診 □ 通院 □ 往診医療機関桜町病院桜町病院診療科物忘れが以来内科主治医宮島　加那　医師平嶺　和宏　医師受診状況受診病院連絡先 ☎ 042-383-4111 ☎ 042-383-4111 ☎ ☎ 受診方法留意点等受診には長男が同行。受診には長男が同行。往診可能な医療機関緊急入院できる医療機関相談、処方を受けている薬局 ■ 無 ■ 無 □ 無【特記、生活上配慮すべき課題など】 □ 有 ( □ 有 ( ■ 有 ( 稲垣薬局　桜町店 ※インスリン管理ができず夫が担うが夫も忘れてしまい2回打ってしまうことがある。　便失禁・尿失禁頻回。 ) ☎ ) ☎ ) ☎ 042-380-5838 4 [全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成] 6 本人の基本動作等の状況と援助内容の詳細現在、家族が実施している場合は○ 時々実施の場合は△ 体位変換・起居現在、在宅サービス等で実施している場合○ 本人・家族がサービス実施を希望する場合○ 要援助と判断される場合にV 計画した場合に○（確認） ▲ 6-①1-1、 1-2関係援助の現状家族実施サ-ビス実施希望要援助 →計画 1) 体位変換介助 2) 起居介助リハビリの必要性 ▲ ■あり→P９なし□ 【特記、解決すべき課題など】市販のベッドを使用している。布団の縁をつかんで寝返りをする。起き上がりは介助者（夫）が起こしている。手すり等はなく、手すりの設置を提案するも「寝室が狭くなる」と強く拒む。 ● 6-①基本(身体機能・起居)動作 1-1 麻痺等(複数可) 1 2 3 4 5 6 1-2 拘縮(複数可) 1 2 3 4 5 1-3 寝返り 1-4 起き上がり 1 2 3 1 2 3 1-5 座位保持 1 2 3 4 1-6 両足での立位保持 1 2 3 1-7 歩行 1-8 立ち上がり 1 2 3 1 2 3 要介護認定項目 1-9 片足での立位保持 1 2 3 入浴 ▲ 6-①1-10 関係援助の現状家族実施サ-ビス実施希望要援助 →計画 1-10 洗身 1 2 3 4 1-11 つめ切り 1 2 3 1-12 視力 1-13 聴力 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1)準備・後始末 2) 移乗移動介助 3) 洗身介助 1-14 関節の動き(複数可) 1 2 53 4 6 7 4) 洗髪介助 5) 清拭・部分浴 6) 褥瘡・皮膚疾患の対応 2）移乗移動介助現　状計　画 ▲ □ ■ 見守りのみ介助あり □ ■ 見守り必要介助必要 3）洗身介助 ▲ □ ■ 見守りのみ介助あり □ ■ 見守り必要介助必要 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 【特記、解決すべき課題など】自宅では入浴をしていない。便失禁の際に浴室で洗身を行う。縦型の手すりが1本備え付けられているが浴室内の移動や立位は転倒のリスクが高い。＜コミュニケーションの状況・方法（6-①1-12、1-13関係）＞ア．視聴覚 □ 眼鏡使用 □コンタクト使用 □ 補聴器使用 ▲ 【特記、解決すべき課題など】脱衣所及び浴室は手引き歩行。出入り口などに手すりがなく、介助者の手引きで移動。介助者も含め転倒のリスクは高い。イ．電話 □ あり ■ なしウ．言語障害あり □ ( ) ■ なしエ．コミュニケーション支援機器の使用 □ あり ( ) なし■ – 5 – 〔全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成〕 ▲ ■ □ □ □ □ （ ■ □ □ □ （現　状普通食粥食経口栄養経管栄養その他主　食計　画普通食粥食経口栄養経管栄養その他普通食刻み食ミキサー食その他普通食刻み食ミキサー食その他 ■ □ □ □ □ ）（副　食 ■ □ □ □ ）（摂取介助））援助の現状家族実施サービス実施希望要援助 →計画 ○ ○ 2）移動介助 3）摂取介助【特記、解決すべき課題など】食事のセッテイングをすれば自分で食することはできる。むせ込みはほとんどないが見守りは必要。また１点食いの傾向や食べこぼしが日常的にある。 6- ②生活機能（食事・排泄等）食事 2-1 移乗 2-2 移動 1 2 3 4 21 3 4 ▲ 6-②2-1～ 2-4関係 1）移乗介助要介護認定項目 2-3 えん下 1 2 3 2-4 食事摂取 2-5 排尿 2-6 排便 1 1 1 2 3 2 3 2 2-7 口腔清潔 1 2 2-8 洗顔 2-9 整髪 2-10 上衣の着脱 2-11ズボン等の着脱 2-12 外出頻度 2-13 飲水摂取 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 排泄等 ▲ 6-②2-5～ 2-11関係 1）準備・後始末＜その他食事の現状（6- ②2-4関係）＞食堂 □ □ その他居室内居室ベッド上 ■ ア．食事場所布団上その他（イ．食堂までの段差 □ □ ） 2）移乗移動介助 ■ あり □ なし 3）排尿介助ウ．咀嚼の状況 ■ 問題なし □問題あり → □ □ 噛みにくい時々噛みにくい 4）排便介助 □ とても噛みにくいエ．食事の内 ■ 一般食 ■ 糖尿食 kcal 5）口腔清潔介助 6）洗面介助 □ 高血圧食 □ その他（ g 抗潰瘍食 □ ） 7）整容介助＜その他排泄の状況（6-②2-5、2-6関係）＞ 8）更衣介助ア．尿意援助の現状家族実施サービス実施希望要援助 →計画 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ■ □ 見守りのみ介助あり □ □ 見守り必要介助必要排尿介助（2-5）現　状見守りのみ介助あり □ □ ▲ トイレ □ ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ 尿収器 □ 導尿 □ おむつ□ 計　画見守り必要介助必要 □ □ □ □ □ □ □ トイレﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ尿収器導尿おむつ排便介助（2-6） ▲ 見守り必要 □見守りのみ □ 介助必要 □ □ トイレ □ □ ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ □ 差し込み便器 □ □ おむつ □ □ 摘便 □ □ □ 浣腸 □ □人工肛門 □ 介助ありトイレﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ差し込み便器おむつ摘便浣腸人工肛門 □ ある □ ときどきある ■ ない【特記、解決すべき課題など】イ．便意 □ ある □ ときどきある ■ ない尿意、便意はなくオムツ対応。定時誘導をしておりズボンの上げ下げなども含め全介助。ベット上ではなくトイレ内での介助。自宅ではほぼ高齢の夫が排泄介助を担っており、便失禁の際は浴室で洗身を行っている。トイレ及び浴室に適切な手すりがなく、設置が必要。外出 ▲ 6-②2-12 関係援助の現状家族実施サービス実施希望要援助 →計画 1）移送・外出介助 ○ ○ ○ ○ 【特記、解決すべき課題など】長男対応のもと、ほぼ毎日1時間ほど愛犬と散歩（歩行訓練）をしている。デイサービスへは週に3回（火・水・木）参加している。 – 6 – 〔全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成〕 6-③認知機能 3-1 意思の伝達 1 2 3 4 要介護認定項目 3-2 毎日の日課を理解する 3-3 生年月日や年齢を答える 3-4 面接調査の直前記憶 3-5 自分の名前を答える 3-6 今の季節を理解する 3-7 自分のいる場所を答える 3-8 徘徊 3-9 外出すると戻れない（迷子） 3-10 介護者の発言への反応 1 2 1 2 1 2 21 1 2 21 1 2 3 1 2 3 1 2 3 6- ④精神・行動障害 ● 被害妄想（物を盗られたなど） 4-1 1 2 3 作話をする 4-2 1 2 要介護認定項目 4-3 感情が不安定になる 4-4 昼夜の逆転 4-5 しつこく同じ話をする 4-6 大声を出す 4-7 介護に抵抗する 4-8 落ち着きがない（「家に帰る」等）外に出たがり目が離せない 4-9 4-10 ものを集める、無断でもってくる物を壊す、衣類を破く 4-11 4-12 ひどい物忘れ 4-13 独り言や独り笑い 4-14 自分勝手な行動 4-15 話がまとまらない、会話にならない 4-16 幻視・幻聴暴言・暴力 4-17 目的なく動き回る 4-18 火の始末・管理 4-19 不潔行為 4-20 異食行動 4-21 3 3 2 32 1 1 321 1 32 21 1 2 3 3 1 2 3 1 2 3 21 3 321 1 2 3 1 32 1 32 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 32 1 2 3 ※長男：以前は毎朝2Kくらい歩いていたが、半年ほど前より半分の1K くらいしか歩けなくなり足腰が弱くなっている。20年くらい幼稚園の先生をしていたことがある。音楽が好きでカラオケも好き。琴も弾いていた。しかしいこじなところもあり、父と言い合いをすることもあった。デイサービスのお迎えが来る前にトイレへ行くが時間がかかってしまうことがある。またトイレへ行っても排泄がない時があり、車の中でもトイレ、トイレということはあると思う。自宅ではほぼ父が介助をしている。父も自分の考えを人に押し付けるので話がかみ合わない。また自分ができるので母もできると変な思い込みがある。私とも言い合いになることがよくある。（家族）日常生活全般において夫が介助している。また朝は長男が出勤前にお散歩やDSの準備を担う。（サービス） ※通所介護（週3回）自宅で暮らしたい。大正琴が弾きたい。 ※夫：自分でできることはやらせていきたい。デイサービスへ行くことでいろんな人と話しをしてほしい。 ※長男：糖尿病があり、血糖コントロールも心配だが歩くことは維持をしていきたい。朝のお散歩もシルバーカーを使用して歩くことを維持してほしい。家族以外の集団生活の場へ参加をすることで社会性の回復を目指し、他者との交流を図りながら日常生活の意欲回復が必要。また下肢筋力低下や関節可動域の拘縮傾向も見受けられ、体操や身体を動かす機会を持つことで転倒予防に努める必要性は高い。ご本人様に物忘れの症状は進んでおりますがご家族様の介護力と介護サービスの支援を組み合わせることでご本人様の日常生活意欲や社会性の維持を目指します。またご家族様の介護負担軽減も視野に関係各位にてご相談、ご支援を継続致します。家族等からの情報と観察援助の現状援助の希望 ( 本人 ) 援助の希望 ( 家族 ) 援助の計画【特記、解決すべき課題など】介護サービスの支援については夫の意向が強く、本人へ適切な支援ができているか否か不明な点が多い。自宅内には補助具の設置が必要と思われるが夫の意向で環境整備には困難を呈していた。しかし必要性が高く、今年の1月には自宅内で転倒をしているため、長男を含め自宅内の環境整備を早急な実施が必要。また通所介護の利用方法についても適切か否か今後は検討が必要 -7- 〔全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成〕 ● 6- ⑤社会生活（への適応）力要介護認定項目 5-1 薬の内服 5-2 金銭の管理 5-3 日常の意思決定 5-4 集団への不適応 5-5 買い物 5-6 簡単な調理 5-7 電話の利用 5-8 日中の活動(生活)状況等 5-9 家族・居住環境、社会参加の状況などの変化 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 ＜社会活動の状況（6- ⑤5-8、5-9関係）＞ア．家族等近親者との交流 ■ あり（長女、次女が年に数回訪ねてく ) □ なしイ. 地域近隣との交流 □ あり（ウ. 友人知人との交流 □ あり（ ) ) ■ なし ■ なし緊急連絡・見守りの方法 ※加藤信一郎様(長男・同居）：090-4200-94 76 6- ⑥医療・健康関係へ ▲ ▲ ▲ 6- ⑤5-2、 5-5～5-6関係援助の現状家族実施サービス実施希望要援助 →計画 1) 金銭管理 2) 買い物 3) 調理 4) 準備・後始末 ○ ○ ○ ○ ▲ 6- ⑤5-7～ 5-8関係援助の現状家族実施サービス実施希望要援助 →計画 1）定期的な相談・助言 2）各種書類作成代行 3）余暇活動支援 4）移送・外出介助 5）代読・代筆 6）話し相手 7）安否確認 8）緊急連絡手段の確保 9）家族連絡の確保 10）社会活動への支援 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ [特記、解決すべき課題など] ※夫：加藤凱信様：同居　TEL：042-473-2469 ※長女：土山彰子様　〒135-0034　東京都江東区永代2－33－3　門前仲町パークホームズ704　TEL：03－3630－1580 ※次女：梶原容子様　〒273-0003　千葉県船橋市宮本9－11－1－306　TEL：047－431－2509 -8- [全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成] ● 6- ⑥医療･健康関係 1. 点滴の管理 ※計画をする際には主治医の意見を求める必要あり援助の現状家族実施サービス実施希望要援助 →計画 2. 中心静脈栄養 1)測定・観察 ○ 3. 透析 2)薬剤の管理 4. ストーマ（人工肛門）の処置 3)薬剤の使用 4)受診・検査介助 5)リハビリテーション 6)医療処置の管理インスリン注射処置内容 5. 酸素療法要介護認定項目 6. レスピレーター (人工呼吸器) 7. 気管切開の処置 8. 疼痛の看護 9. 経管栄養 10. モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）特別な対応 11. じょくそうの処置 12. カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等）【特記、生活上配慮すべき課題など】 ▲ □ □ 酸素療法現状 ↓ ■ ■ 計画 ↓ ■ ■ ▲ 具体的内容バイタルサインのチェック定期的な病状観察 ▲ ■ ■ 内服薬 ▲ □ □ □ □ □ □ 坐薬（緩下剤、解熱剤等）眼・耳・鼻等の外用薬の使用等温・冷あん法、湿布貼付等 □ □ 注射 ▲ □ □ 吸引 □ □ 吸入 ■ □ 自己注射（インスリン療法） □ □ 経管栄養法 □ □ 中心静脈栄養法 □ □ 人工呼吸療法 □ □ 気管カニューレ管理 □ □ 自己導尿 □ □ 自己腹膜灌流 □ □ 膀胱留置カテーテル管理 ▲ □ □ 人工肛門・人工膀胱管理 □ □ 疼痛管理 □ □ 褥瘡管理 □ □ □ していない主に他人が操作している屋内で使用介護に関する医師の意見 (「主治医意見書」を転記) (1)移動屋外歩行車いすの使用歩行補助具・装具の使用 (複数選択可) 自立用いていない用いていない ■ □ ■ □ ■ □ 介助があればしている主に自分で操作している屋外で使用 (2)栄養・食生活食事行為現在の栄養状態 → 栄養・食生活上の留意点 ( 自立ないし何とか自分で食べられる良好 ■ ■ 糖尿病があるが自分では自己管理ができず夫の管理が必要である。全面介助不良 □ □ ) (3)現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針 ■ ■ ■ 転倒・骨折摂食・嚥下機能低下移動能力の低下脱水 □ 易感染性褥瘡 □ ■ □ □ □ 尿失禁低栄養 → 対処方針 ( □ 心肺機能の低下がん等による疼痛閉じこもり ■ その他 ( □ ■ 意欲低下 □ 徘徊 ) 食思不良で入院をしたことがあり、見守りが必要、転倒による骨折に注意。 ) (4)サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し □ ■ 期待できない期待できる □ 不明 (5)医学的管理の必要性（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。予防給付により提供されるサービスを含みます。) □ □ □ (6)サービス提供時における医学的観点からの留意事項看護職員による相談・支援短期入所療養介護その他の医療系サービス ( 訪問看護訪問リハビリテーション通所リハビリテーション訪問診療訪問薬剤管理指導訪問栄養食事指導 □ ■ □ ■ □ ■ □ □ 訪問歯科診療訪問歯科衛生指導・血圧 □ 特になし ■ あり ( 降圧薬服用 ) ・移動 □ 特になし ■ あり ( 転倒に注意・摂食 ■ 特になし □ あり ( ) ・運動 ■ 特になし □ あり ( ・嚥下 ■ 特になし □ あり ( ) ・その他 ( ) ) ) ) (7)感染症の有無（有の場合は具体的に記入して下さい。） ■ 有 ( 無 □ ) □ 不明 -9- [全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成] ７．全体のまとめ ※令和7年1月13日：前任の介護支援専門員の退職により担当が変更になる。前任の事業所の都合により令和7年1月より支援を担当する。現在は通所介護週3回（火・水・木）利用。昨年の7月に玄関で転倒。頭を打って2か月程歩けなかった。ご自宅内では補助具などの使用はなく環境整備は必要。早急に検討を要する。主介護者は夫であるが適切な介護が行われていない。また同居の長男は就労をされているが在宅勤務もあり。毎朝、愛犬と一緒に歩行訓練を兼ねたお散歩に出ている。またネットで購入をしたシルバーカーを使用しているが転倒のリスクは高い。通所介護は3日連続で参加後、4日連続で自宅にいる。入浴はデイサービスで週2回。自宅で入浴をしていない。現時点では自宅内の環境整備を要する。 1．安全確保への対応の必要性 2．権利擁護に関する対応の必要性なしなしありあり -10- [全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成] １日のスケジュール（深夜）（早朝）（午前）（午後）（夜間）（深夜） 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 本人の生活リズム本人が自分でしていること援助の現状家族実施サービス実施要援助と判断される場合にＶ計画した場合に○(確認) □：起床 △：食事 ○：排尿着替え協力動作　6：30よりお散歩排泄介助、着替え、6 ：30お散歩朝食摂取朝食準備、配膳、下膳排泄・DS準備（火・水・木）排泄介助、DS準備（火・水・木） DS参加（火・水・木） △：食事昼食摂取昼食準備、配膳、下膳 DSより帰宅（火・水・木） DSより迎え入れ夕食摂取夕食準備、配膳、下膳 △：食事 ■：就寝 △ ：排便：食事 ☆ ：排尿：入浴：起床：就寝 -11- [全社協・在宅版ケアプラン作成方法検討委員会作成]